2021年10月1日18時20分左右，位于蘇錫通科技產業園區的捷捷微電（南通）科技有限公司高端功率半導體產業化建設項目工程，在施工過程中發生一起混凝土泵車臂架傷害事故，造成1人死亡、1人受傷。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》《市政府關于明確生產安全事故調查處理職責的通知》（通政發【2017】23號）等法律法規規定和文件要求，蘇錫通科技產業園區管理委員會成立了由園區應急管理局牽頭，園區總工會、園區紀工委、園區規建局、園區市監局、園區政社局、園區公安分局等部門和單位人員組成的捷捷微電（南通）科技有限公司高端功率半導體產業化建設項目工程“10·1”混凝土泵車臂架傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。邀請南通經濟開發區檢察院參與事故調查，同時，聘請3名專家組成專家組參與事故調查工作。事故調查組本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘察、調查取證、專家分析，查明了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議，并對事故防范及整改工作提出了建議措施。
一、基本情況
（一）工程項目概況
捷捷微電（南通）科技高端功率半導體產業化建設項目工程位于蘇錫通科技產業園區江港路北、海銳路南、江康路西、同里湖路東側。該項目有主廠房1棟，倉庫和宿舍等單體建筑13棟，總面積137908.89㎡。2021年3月17日取得了蘇錫通科技產業園區管委會頒發的《建筑工程施工許可證》（編號320695202103170101）。
主廠房長度102.5米，寬度91.2米，地上主體3層，局部4層，建筑高度23.8米，建筑面積48179.47㎡。主廠房1-3層已建成，廠房屋面平臺由西向東劃分為1-20軸，由南向北劃分為A-V軸。事故發生時，正在進行屋面1軸至9軸交A軸至K軸混凝土澆筑。
（二）事故企業基本情況
1.建設單位：捷捷微電（南通）科技有限公司（以下簡稱：捷捷微電公司），住所：南通市蘇錫通科技產業園區井岡山路1號；統一社會信用代碼：91320691MA22GNAH52；法定代表人：黃善兵；注冊資本：131000萬元整；公司類型：有限責任公司；成立日期：2020年9月18日；主要經營范圍：許可項目：技術進出口；貨物進出口（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）；一般項目：電力電子元器件銷售；光電子器件銷售等。項目負責人：吳曉頂。
2.混凝土供應單位：南通市國石商品混凝土有限公司（以下簡稱：國石混凝土公司），住所：南通市海門區江心沙農場十六大隊居民組188號；統一社會信用代碼：91320684565274623E；法定代表人：湯文峰；注冊資本：2000萬元整；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2010年11月15日；主要經營范圍：商品混凝土、瀝青混凝土的生產、銷售；道路貨運經營。
3.施工單位：江蘇銀海建設工程有限公司（以下簡稱：銀海建設公司），住所：啟東市人民中路526號農銀大廈8樓；統一社會信用代碼：91320681251923512G；法定代表人：錢葉飛；注冊資金：10100萬元整；公司類型：有限責任公司；成立日期：1997年5月26日；主要經營范圍：土木工程建筑施工及線路、管道、工業設備、制冷設備安，室內外裝潢，園林綠化工程施工，五金、建筑材料銷售。建筑業企業資質證書，編號： D232059357，資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級，地基基礎工程專業承包貳級，消防設施工程專業承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業承包貳級。安全生產許可證，編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕060410。項目經理：張娟梅，一級建造師注冊證書，編號：蘇1322013201304772。
4.勞務單位：南通建能建筑勞務有限公司（以下簡稱：建能勞務公司），住所：啟東市匯龍鎮億豐商場1號樓（A館）鋪位3262號；統一社會信用代碼：91320681MA1XA1CN0W；法定代表人：張輝；注冊資本：200萬元整；公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；成立日期：2018年10月10日；主要經營范圍：建筑施工勞務作業，房屋建筑工程、建筑裝修裝飾工程、消防設施工程、鋼結構工程、建筑機電安裝工程等。
5.監理單位：南通城市建設項目管理有限公司（以下簡稱：城市建設公司），住所：躍龍南路28號北樓6層；統一社會信用代碼：913206007185657486；法定代表人：匡宇俊；注冊資本：1000萬元整；公司類型：有限責任公司；成立日期：2000年03月29日；經營范圍：建設工程項目管理；建設工程監理；工程招標代理；工程造價咨詢等。工程監理資質證書，編號： E232001691。總監理工程師：江鵬，注冊監理工程師注冊執業證書，注冊號：32018833，注冊專業為房屋建筑工程、電力工程。
二、事故經過及應急救援情況
（一）事故經過
2021年10月1日，建能勞務公司當天安排主廠房屋面澆筑。6:30左右，帶班人員黃兵安排曾現軍、沈伯平、葉建軍、徐維鋼4人操作2臺振動泵搗振混凝土，安排楊裕忠、劉西良、吳建沖、金元4人負責將混凝土拉平，安排蔣建軍、曾俊、曹安興、黃培華、顧彐才5人負責在平整混凝土表面鋪蓋塑料薄膜，金元同時負責現場帶班。
6:30左右，國石混凝土公司的泵車駕駛員兼操作工李軍駕駛蘇F9114V泵車到達項目施工現場，停靠至主廠房東側后，操作泵車將混凝土罐車的混凝土泵送至廠房3層東側高跨屋面，與施工工人配合澆筑混凝土。
12：00左右，工人在屋面吃完午飯后，繼續澆筑混凝土。16:00左右，完成主廠房3層東側高跨屋面混凝土澆筑。隨后，李軍操作泵車移位到主廠房西南角，屋面作業工人將施工工具搬至3層屋面西南角。17：00左右，作業人員（除黃兵外）在3層屋面吃晚飯。17:30左右，李軍開始向3層屋面西向東1-9軸交南向北A-K軸泵送混凝土，施工工人配合澆筑屋面混凝土。帶班人員黃兵去工地食堂吃飯。18：20左右，天色已晚，作業現場照明不足，3層屋面的曾現軍等4名工人在泵車第6節臂架北側操作振動泵搗振混凝土，蔣建軍等5名工人在操作振動泵工人北側蓋薄膜，楊裕忠、劉西良在泵車第6節臂架下方拉平混凝土，吳建沖及金元在楊裕忠、劉西良北側拉平混凝土。位于泵車第6節臂（最頂端節臂）西面2-3米處的泵車操作工李軍聽到“滋滋”的聲音，接著看到泵車第4、5、6節臂架下墜至澆筑面，發出“砰”的一聲，將正在臂架下拉平混凝土的楊裕忠和劉西良壓倒，其中楊裕忠身體被壓在泵車第6節臂架下方，劉西良被臂架擦到胸部后倒在旁邊。
（二）應急救援情況
事故發生后，現場帶班人員金元立即電話通知帶班人員黃兵，黃兵接到報告后，立即打電話給銀海建設公司項目生產經理宋兵，同時趕往事故現場。黃兵到達事故現場后，組織現場工人解救被壓人員楊裕忠，但未能搬動泵車臂架。宋兵接到電話后立即趕往事故現場，組織人員施救。銀海建設公司安全員姜衛兵先后撥打120和110電話求救。宋兵安排人員用塔吊吊起泵車臂架，將被壓人員楊裕忠救出，120救護車將2名受傷人員送往南通瑞慈醫院救治，楊裕忠經搶救無效于當天死亡。
三、事故傷亡人員和直接經濟損失情況
事故造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失約191.2萬元。
死者：楊裕忠，男，身份證號碼為3206**********6418，住址：江蘇省啟東市近海鎮愛民村二組43號，建能勞務公司工人。
傷者：劉西良，男，身份證號碼為3704**********421X，住址：山東省滕州市西崗鎮大屯村365號，建能勞務公司工人。
四、調查取證情況
（一）現場勘查情況
事故發生后，事故調查組聘請3名專家，對事故現場進行勘察，情況如下：
1.事故現場地面情況
混凝土泵車東西向停位支撐在主廠房西南角，泵車回轉中心距南墻12.3m，距西墻30m。
2.事故現場樓面情況
事故現場樓面為開闊平整的混凝土地面，泵車臂架下墜后軟管接頭距南墻面約23.5m，軟管長度2.5m；泵車第4、5、6節臂擱置在3層屋面澆筑面上。
泵車第4節臂架油缸平衡閥正下方有一根腳手架豎直鋼管西側有明顯紅色油漆，和油缸紅顏色吻合；鋼管東側有發亮的痕跡，和油管亮色吻合。
3.事故泵車基本情況
事故混凝土泵車型號HB62V，生產廠家為徐州徐工施維英機械有限公司，出廠日期2020年9月20日，出廠編號202002788，產品合格證號YS418000005561，車輛牌照蘇F9114V，混凝土泵車第5節臂架上有“禁止臂架下方站人”標識。事故發生時該泵車已累積泵送方量10.4萬立方米，最后一次維保時間2021年9月4日，維保內容為發動機更換機油、料斗攪拌軸更換密封件、廠家更換4臂油缸密封件。
4.事故泵車受損部位情況
泵車第4節臂油缸油管彎曲變形，平衡閥和油缸連接失效，平衡閥開口成V型。有三根螺栓固定平衡閥，螺栓規格為M6，將平衡閥拆除后發現，一根螺栓斷裂，兩根螺栓彎曲變形。
5.李軍操作工持證上崗情況
李軍，1981年2月12日出生，身份證號3206**********1853；持有建筑業技能崗位考試服務中心頒發的混凝土泵車操作證，發證時間：2019年6月19日，證書有效期6年，證書編號1919JX01TBCD00021；持有A1、A2、E駕駛證。
（二）合同簽訂情況
1.混凝土買賣合同簽訂情況。
2021年2月25日，銀海建設公司與國石混凝土公司簽訂商品混凝土買賣合同，雙方約定工地現場交貨。
2.勞務分包合同簽訂情況。
2021年2月28日，銀海建設公司與建能勞務公司簽訂勞務分包合同，雙方約定，銀海建設公司將承接的捷捷微電公司項目勞務項目分包給建能勞務公司，承包方式為瓦工勞務單工種分包。
（三）安全生產管理情況
銀海建設公司與國石混凝土公司雙方未簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查和協調。
（四）專家分析報告（節選）
事故成因分析。泵車操作工在全部打開泵車6節臂泵送混凝土過程中將第4節臂油缸和油管插入其正下方腳手架鋼管，致使油缸向西擠壓鋼管，進而鋼管向西擠壓油管，最終導致一根螺栓斷裂平衡閥開口；在平衡閥開口后，油缸內的高壓液壓油從開口處溢流，導致4、5、6節臂快速下墜；加之臂架下方有人員在施工，從而導致事故發生。
五、事故原因和性質
（一）直接原因
泵車操作工在操作泵車時，未按泵車安全操作規程進行操作，疏于觀察，將第4節臂油缸和油管插入其正下方腳手架鋼管，臂架觸及腳手架損壞液壓平衡閥，造成液壓油泄漏臂架摔落。
（二）間接原因
1.混凝土公司履行安全生產職責不到位，未與施工總承包單位簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責；對員工安全教育培訓不到位。
2.施工總承包單位履行安全生產職責不到位，未與混凝土公司簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。
3.建能勞務公司主要負責人對員工安全生產教育和培訓不到位，安全檢查和隱患排查不到位。
4.監理公司總監理工程師，現場監理責任落實不到位，安全檢查和隱患排查不到位。
（三）事故性質
經調查認定，捷捷微電（南通）科技有限公司高端功率半導體產業化建設項目工程“10·1”混凝土泵車臂架傷害事故是一起生產安全責任事故。
六、責任認定及處理建議
（一）對事故相關人員的處理建議
1.李軍，泵車操作工，在操作泵車時，未按泵車安全操作規程進行操作，疏于觀察，將第4節臂油缸和油管插入其正下方腳手架鋼管，臂架觸及腳手架損壞液壓平衡閥，造成液壓油泄漏臂架摔落。對事故發生負有主要責任。
處理建議：由司法機關依法追究其刑事責任。
2.黃宏生，國石混凝土主要負責人，履行安全生產職責不到位，對員工培訓教育不到位；安全檢查和隱患排查不到位。對事故發生負有重要責任。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
3.張娟梅，銀海建設項目經理，履行安全生產職責不到位。督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患不到位，對事故發生負有重要責任。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
4.張輝，建能建筑主要負責人，對員工安全生產教育和培訓不到位，安全檢查和隱患排查不到位，對事故發生負有責任。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
5.江鵬，建設項目工程總監理工程師，現場監理責任落實不到位，安全檢查和隱患排查不到位。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
（二）對事故責任單位的處理建議
1.國石混凝土公司履行安全生產職責不到位，未與施工總承包單位簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責；對員工安全教育培訓不到位。對事故的發生負有重要責任。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
2.銀海建設公司履行安全生產職責不到位，未與混凝土公司簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。對事故的發生負有重要責任。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
七、事故防范措施建議
（一）國石混凝土公司要深刻吸取事故教訓，建立、健全安全生產規章制度，明確安全生產管理職責；加強員工教育培訓，提高員工安全意識，切實落實企業安全生產主體責任。
（二）銀海建設公司要深刻吸取事故教訓，進一步完善安全生產管理制度，加強與有關單位的安全生產工作統一協調、管理；要建立健全安全風險辨識管控和安全隱患排查治理雙重預防機制，有效開展隱患排查治理；加強對工程建設和安全生產的全面管理，嚴格把關，指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調，定期進行安全檢查，發現事故隱患及時督促整改。
（三）建能勞務公司要深刻吸取事故教訓，加強員工教育培訓，提高員工安全意識；加強作業現場隱患排查，及時消除事故隱患。
（四）城市建設公司要深刻吸取事故教訓，強化現場監理工作職責，及時制止相關施工人員違章作業情況，防范類似事故的再次發生。
（五）園區規劃建設局要吸取教訓、舉一反三，進一步加強對轄區內建筑施工工地的日常安全監管，嚴厲打擊安全生產違法行為。
捷捷微電“10·1”混凝土泵車臂架
傷害事故調查組