2021年4月2日8時32分左右，南通市通州區惠弘鋼絲繩廠捻股車間生產過程中發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》《市政府關于明確生產安全事故調查處理職責的通知》（通政發【2017】23號）等法律法規規定和文件要求，經江蘇南通蘇錫通科技產業園區管理委員會授權，江蘇南通蘇錫通科技產業園區應急管理局牽頭成立了由園區總工會、園區紀工委、園區政法和社會事業局、張芝山鎮鎮政府、南通經濟技術開發區公安分局、張芝山派出所等部門和單位人員組成的南通市通州區惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。聘請3名專家組成專家組參與事故調查工作。事故調查組本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘察、調查取證、專家分析，查明了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議，并對事故防范及整改工作提出了建議措施。
一、基本情況
（一）事故企業基本情況
南通市通州區惠弘鋼絲繩廠（以下簡稱“惠弘鋼絲繩廠”），注冊地址：南通市通州區張芝山鎮社區居委會32組；統一社會信用代碼：913206127455591678；主要負責人（投資人）：朱惠忠；公司類型：個人獨資企業；成立日期：2002年11月25日；主要經營范圍：鋼絲繩、鋼絲、麻線、塑料制品（除一次性餐具和超薄塑料袋）制造；普通道路貨物運輸（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。主要生產產品為各類型號鋼絲繩（1000噸/年）。
惠弘鋼繩繩廠租用張芝山鎮社區居委會的土地，自建廠房。廠區占地面積2133平方米，共有一個生產廠房，建筑面積1344平方米。生產廠房分3跨（3個人字屋面），整個車間東西向長42米、南北向32米，高約4.5米，分設有拉絲、捻股、合繩車間，其中南跨8米為拉絲車間，依托金通織帶有限公司廠房的北墻搭建的鋼結構平房；中跨12米為合繩車間，磚木結構的平房；北跨12米為捻股車間，磚木結構的平房。事故發生車間為捻股車間。
（二)事故車間情況
捻股車間一共安裝有15臺捻股機。由北往南，北邊第一排獨立安裝1號捻股機（200型36盤）。西側南北方向分兩列安裝9臺捻股機，由西向東、由北向南第一列為：14號捻股機（150型18盤）、13號捻股機（150型12盤）、12號捻股機（150型12盤）、11號捻股機（150型12盤）、10號捻股機（200型6盤）；第二列為：15號捻股機（150型6盤）、16號捻股機（150型6盤）、17號捻股機（150型6盤）、18號捻股機（150型6盤）。東側南北方向分兩列安裝5臺捻股機，由西向東、由北向南第一列為：4號捻股機（200型6盤）、6號捻股機（250型6盤）；第二列為：3號捻股機（250型18盤）、5號捻股機（200型18盤）、7號捻股機（200型6盤）。
二、事故經過及應急救援情況
（一）事故經過
2021年4月2日7時-7時30分，捻股車間機修工陳玉沖、雜工李長林、捻股操作工分別上班。7時，陳玉沖上班后進行開車前設備檢查，之后維修當天未運轉的設備；7時30分，李長林和謝培瓊相繼上班，李長林負責拖送滿絲的工字輪和整理雜物，謝培瓊操作11號-18號等8臺捻股機。
8時32分左右，操作工謝培瓊發現18號捻股機異常后（經查看現場監控視頻），急忙從12號捻股機走到18號捻股機，掀起18號捻股機西側的安全罩，捻股機筒體內從右至左數的第5只搖籃架和工字輪突然飛出，擊中謝培瓊腹部。在捻股車間15號捻股機東通道上整理物品的李長林聽到“砰”的一聲，立即跑過去，發現謝培瓊面朝上、頭朝西南躺倒在18號捻股機南側半成品上（距18號捻股機約1.6米）。李長林一邊拉著謝培瓊一邊大聲呼喊：“有人倒在這里了”。
（二）應急救援情況
事故發生后，惠弘鋼絲繩廠負責人朱惠忠、車間主任周榮榮、機修工陳玉沖聽到呼救后，趕到事發現場，將謝培瓊抬上朱惠忠的汽車送往南通市第一人民醫院救治，謝培瓊經搶救無效于當日10時30分死亡。
三、事故傷亡人員和直接經濟損失情況
事故造成1人死亡，直接經濟損失約118.5萬元。
死者：謝培瓊，女，身份證號碼為511023XXXX01011620，住址：四川省資陽市安岳縣八廟鄉馬鞍村9組，操作工。
四、調查取證情況
（一）現場勘查情況
事故發生后，事故調查組聘請3名專家，對事故現場進行勘察，情況如下：
涉事機器為18號捻股機，制造商為江陰市靈達機械制造有限公司，制造日期2013年5月，購置日期2013年8月，投產日期2014年2月。該型捻股機筒體轉速2040轉/分，工字輪放線盤尺寸（外徑×孔×寬）（Φ150×25.5×107mm、內檔91mm寬）。
18號捻股機標牌缺失，車號不醒目。安裝位置為車頭朝東，操作車面在南側。車頭處南側設有1個急停開關，經現場測試有效。筒體內共有6只搖籃架及工字輪。從右至左數第5只搖籃架及工字輪缺失。該機旁地面上散落有搖籃架，機臺面上有短銷、搖籃架蓋板及緊固螺栓等部件，搖籃架西側蓋板緊固螺栓完整，搖籃架螺孔螺紋完好，東側螺孔螺紋不清晰（見圖1），搖籃架上短銷、棚板一側連接完好，一側脫離、2根M6緊固棚板的螺栓齊根斷開（見圖2），搖籃架軸承、筒體軸承室有磨痕（見圖3）；其余5只搖籃架及工字輪齊全，其工字輪上有約80%的絲（重約5kg/只）。
18號捻股機筒體上方有2節安全罩，西邊為型鋼與鋼網焊接結構安全罩、網目約30mm，東邊為型鋼與元鋼（Φ10 mm）焊接結構安全罩、元鋼柵欄間距約80mm（原為鋼網、因損壞而改造）（見圖4）。筒體安全罩掀起停車連鎖裝置由行程開關控制，連鎖裝置電氣線路零亂、接頭處用非絕緣材料包裹；經現場測試，東邊失效，西邊安全罩掀起約20cm開始動作、約2.6-3秒停車。
（二）現場標示、標識及設備周邊防護等情況
事故車間東側墻面張貼有捻股工、行車、制繩車間職工安全操作規程。車間現場及設備設施上未見安全警示標志、崗位安全風險告知。
（三）安全生產制度制定情況
惠弘鋼繩廠提供了一份設備操作規程（其中含管式捻股機操作規程約2頁）；未能提供以下材料：企業主要負責人有效建立健全本單位安全生產責任制并對落實情況進行監督考核的相關資料、企業按規定開展安全生產教育培訓并告知有關的安全生產事項的資料，企業按規定設置安全生產管理機構或者配備安全管理人員的證明材料，近半年來的隱患排查治理及企業主要負責人參加安全檢查等安全生產履職的記錄，企業為從業人員提供符合國家或行業標準的安全防護用品的記錄， 企業主要負責人、安全管理人員的《安全培訓合格證書》，謝培瓊安全教育培訓檔案等資料。
（四）專家分析報告（節選）
18號捻股機管式筒體內放有6只搖籃架，搖籃架與管式筒體兩個部件之間靠軸承（6204RZ封閉軸承）相聯結，搖籃架兩端的孔內裝有短軸，短軸與軸承的內座圈相配合，軸承外座圈的外徑與管式筒體相配合。兩個部件之間的相對位置是搖籃架處于管式圓形筒體的中心位置。搖籃架側板上均裝有棚板、短銷彈簧閂，裝入工字輪線盤后插入短銷并同時把彈簧閂推到位鎖住。工作時管式筒體高速動轉(筒體轉速2040轉/分)完成繩股的捻制，而搖籃架在筒體以固定不變的工作位置，讓架在搖籃架上的工字輪向外連續不斷地被抽出鋼絲供應繩股的捻制。筒體與搖籃架之間存在一個相對運動，由于從右至左數第5只搖籃架蓋板緊固螺栓松動、連接不可靠，引起連接搖籃架與筒體兩個部件之間的軸承與軸承室磨損，軸承轉動不靈活不穩定，產生搖籃架隨著筒體轉動，出現搖籃架翻身現象，搖籃架的位置變化使工字輪軸的著力點發生變化，這時鋼絲繩的捻制，并沒有因為一只搖籃架的翻身而停止，搖籃架上的工字輪鋼絲還在不斷地被抽出來參加繩股的捻制，工字輪及其軸還在勻速地轉動，而工字輪的著力點從搖籃架兩邊的半圓形尼龍軸承上轉到裝在搖籃架側板上的短銷彈簧閂上，工字輪及其軸處于不穩定的狀態下運行，彈簧閂疲勞損壞短軸脫落，工字輪失去約束飛出，由于搖籃架的蓋板緊固螺栓松動、連接不可靠，導致工字輪飛出時連帶搖籃架從筒體窗口高速甩出，擊中正打開防護罩的謝培瓊，直接導致事故的發生。
五、事故原因和性質
（一）直接原因
現場捻股機操作人員在處理捻股機筒體內故障時，未按下停車按鈕且在未停車的狀態下直接掀起捻股機安全罩，機器內從右至左數的第5只搖籃架和工字輪突然飛出擊中操作人員腹部，導致事故的發生。
（二）間接原因
1.公司安全生產規章制度不健全，未按照規定建立、健全本單位安全生產責任制、隱患排查治理制度、設備檢維修制度等。
2.公司組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃不到位，未對公司員工開展有效安全生產教育培訓，導致員工安全意識淡薄。
3.公司安全檢查和隱患排查不到位，未及時檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患，導致涉事捻股機帶病運轉。
（三）事故性質
經調查認定，惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故是一起生產安全責任事故。
六、責任認定及處理建議
（一）對事故相關人員的處理建議
1.謝培瓊，惠弘鋼絲繩廠操作工，在處理捻股機筒體內故障時，未按下停車按鈕且在未停車的狀態下直接掀起捻股機安全防護罩，對事故發生負有直接責任。
處理建議：鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。
2.朱惠忠，惠弘鋼絲繩廠主要負責人，履行安全生產職責不到位。建立、健全本單位安全生產責任制不到位；組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位；督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患不到位，對事故發生負有重要責任。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
3.周榮榮，惠弘鋼絲繩廠車間主任兼安全員，檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患不到位；督促落實本單位安全生產整改措施不到位，對事故發生負有責任。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
（二）對事故責任單位的處理建議
惠弘鋼絲繩廠安全生產規章制度不健全，未按照規定建立、健全本單位安全生產責任制、隱患排查治理制度、設備檢維修制度等；組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃不到位，未對公司員工開展有效安全生產教育培訓；安全檢查和隱患排查不到位，未及時排查生產安全事故隱患，導致涉事捻股機帶病運轉，對事故的發生負有重要責任。
處理建議：由應急管理部門依據安全生產相關法律法規的規定，給予其罰款的行政處罰。
七、事故防范措施建議
（一）要切實落實企業安全生產主體責任。惠弘鋼絲繩廠及其他鋼絲繩企業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，要建立、健全安全生產規章制度，加強員工教育培訓，提高員工安全意識；加強作業現場隱患排查，及時消除事故隱患，切實落實企業安全生產主體責任。
（二）張芝山鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的日常安全監管，加大行政執法力度，形成治理合理，嚴厲打擊安全生產違法行為，倒逼企業履行安全生產主體責任，促進企業安全生產。
附件：《南通市通州區惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故專家組技術分析報告》&南通市通州區惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故調查組成員名單
惠弘鋼絲繩廠“4·2”物體打擊事故調查組
2021年6月