江蘇普菲卡特科技有限公司“11.25”特種設備相關（一般）事故調查報告
目錄
一、事故基本情況
二、事故發生經過及事故救援情況
三、事故原因及性質認定
四、事故責任認定和處理建議
五、事故教訓
附件：江蘇普菲卡特科技有限公司“11.25”叉車碰撞亡人事故原因技術分析報告
2023年11月25日11點13分，在蘇錫通科技產業園區張芝山鎮江蘇普菲卡特科技有限公司（以下簡稱普菲卡特公司）車間內，發生一起貨物碰撞事故，導致1人死亡，直接經濟損失159萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《特種設備事故報告和調查處理規定》等法律法規的規定，根據園區管委會《關于成立“11.25”事故調查組的通知》（蘇錫通管發〔2023〕37號）精神，成立了由園區市場監督管理局、紀工委機關、政法和社會事業局、應急管理局、總工會、公安分局、張芝山鎮人民政府等部門組成的事故調查組。事故調查組對這起事故進行了全面調查，通過勘察現場、查閱資料、詢問當事人、邀請專家技術分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并總結了事故教訓，形成事故調查報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關單位基本情況
單位名稱：江蘇普菲卡特科技有限公司
成立日期：2006年09月08日
企業住所：江蘇省南通市通州區張芝山鎮鋼絲繩產業集中區
統一社會信用代碼：91320612793307722A
公司類型：有限責任公司
法定代表人：凌愛惠
注冊資本：11963.91萬元
經營范圍：生產、加工低松馳預應力混凝土用鋼絞線、預應力鋼棒、預應力鋼絲、鋼絲繩、熱處理鋼絲、熱鍍鋅鋼絲，銷售自產產品并提供相關的售后服務；普通道路貨物運輸；貨物裝卸倉儲服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
（二）事故設備情況
設備名稱：叉車；型號：CPCD型7.0t；制造單位：安徽合力股份有限公司；額定起重量：7000kg；出廠編號：010702G9302；設備代碼：5110103412020J1645。2020年8月11日普菲卡特公司辦理了叉車使用登記；注冊代碼51103206832020082065；叉車牌照：場內蘇F·F2365。最近一期檢驗報告編號：NT-CD-2023-D004598；下次檢驗日期：2025年08月。該叉車自登記后一直在普菲卡特公司廠區使用。
（三）人員基本情況：
1.機修工：施勇，男，漢族，53周歲，身份證號320624**********17。
施勇于2023年3月1日與普菲卡特公司簽訂勞動合同，合同期限自2023年3月1日起至2024年2月29日止，從事機修崗位工作。
2.叉車駕駛員：豆武，男，漢族，33周歲，身份證號342625**********77。
特種設備作業人員證編號：342625199009021977；項目：叉車司機；代碼：N1；有效期至2027年8月。
豆武于2023年3月1日與普菲卡特公司簽訂勞動合同，合同期限自2023年3月1日起至2024年2月29日止，從事叉車崗位工作。
3.普菲卡特公司主要負責人：胡登國，男，漢族，45周歲，身份證號320683**********34。普菲卡特公司2023年4月1日任命胡登國為主要負責人，全面負責公司的安全管理領導工作。
二、事故發生經過及事故救援情況
（一）事故發生經過
2023年11月25日上午，機修工施勇和薛紅兵在普菲卡特公司南車間一跨修理送絲機。叉車司機豆武駕駛事故叉車進行作業，運輸鋼絲盤條至南車間。
2023年11月25日11點13分，叉車司機豆武駕駛叉車將2只鋼絲盤條運輸至南車間一跨；同時機修工施勇和薛紅兵在一跨送絲機南側多次穿越叉車路線尋找物品。
2023年11月25日11點13分57秒，施勇彎腰拾取物品，叉車運輸的鋼絲盤條碰撞到施勇，將其擠壓在鋼絲盤條之間。
檢查發現叉車司機證書在有效期內，叉車在檢驗有效期內且行車制動性能完好。機修工和叉車司機勞動防護佩戴齊全。
（二）應急救援和處置情況
事故時，施勇被擠壓發出叫聲，薛紅兵發現后立刻告知豆武，豆武駕駛叉車抬起鋼絲盤條并后退，施勇摔倒在地，薛紅兵和豆武上前救援。
薛紅兵、豆武撥打電話通知普菲卡特公司主要負責人胡登國，胡登國撥打120呼叫救援。胡登國陪同傷者施勇乘坐120急救車前往南通市第一人民醫院，并通知施勇家屬。到院后施勇經搶救無效死亡。
園區應急管理局、市場監督管理局、公安分局、張芝山鎮人民政府接到事故報告后，第一時間趕至事發現場，了解事故情況，指導善后處理及事故調查工作。
2023年5月31日，園區市場監督管理局對普菲卡特公司開展常規監督檢查。2023年11月29日，園區應急管理局、市場監督管理局、張芝山鎮人民政府組織叉車使用單位和事故單位員工，在普菲卡特公司召開警示教育會議，進一步提升叉車使用單位的安全意識。
（三）事故傷亡和經濟損失情況
事故造成施勇1人死亡，直接經濟損失159萬元。
三、事故原因及性質認定
事故調查組聘請2名特種設備安全技術專家組成事故調查技術組，技術組第一時間趕至事故現場進行勘察。
事故調查組對這起事故進行了全面調查，通過勘查現場、查詢資料、詢問當事人，并根據技術組出具的技術分析報告，確定事故原因如下：
（一）事故直接原因
機修工施勇進行作業時，未留意周圍環境的風險，在叉車已經靠近的情況下，進入叉車作業風險區域尋找物品，導致其被貨物擠壓致死。
（二）事故間接原因
1.企業未對送絲機維修與盤條運輸的交叉作業進行風險辨識，未提出防護控制措施，未有效實施兩個崗位在同一作業區域生產作業的現場安全監護。
2.叉車司機豆武在運輸盤條過程中，前方視野被盤條和門架遮擋，導致他在前方存在視野盲區，在行駛到南車間西北側盤條存放區域時，未能觀察到進入叉車行進路線的機修工施勇，最終導致施勇遭受鋼絲盤條的撞擊和擠壓。
（三）事故性質
經調查認定，這是一起由企業安全管理、作業區域安全監護不到位而造成的安全生產責任事故，為特種設備相關事故。
四、事故責任認定和處理建議
（一）建議給予行政處罰的單位和個人
1.施勇，普菲卡特公司機修工，死者。其作業時未留意周圍環境的風險，安全意識薄弱。在叉車已經靠近的情況下，進入叉車作業風險區域尋找物品，對事故負主要責任。
處理建議：因其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
2.胡登國，普菲卡特公司主要負責人。其全面負責公司的安全管理領導工作，在履職期間未能做好人員培訓教育工作，未能做好作業區域風險辨識，對事故負有一定責任。
處理建議：由市場監督管理部門按照《中華人民共和國特種設備安全法》的規定予以行政處罰。
3.普菲卡特公司對人員培訓教育不到位，未有效實施兩個崗位在同一作業區域生產作業的現場安全監護，應對事故負有一定責任。
處理建議：由市場監督管理部門按照《中華人民共和國特種設備安全法》的規定予以行政處罰。
（二）建議企業內部處理的人員
豆武，普菲卡特公司叉車司機。其在正面視野受阻，又無法倒車行駛時，在未有人員指揮的情況下操作叉車運送貨物，導致發生事故，對事故負有重要責任。
處理建議：事故發生后，豆武認識到錯誤，并主動對死者家屬進行經濟補償，得到家屬諒解，由普菲卡特公司根據企業有關安全生產責任制度追究其責任。
五、事故教訓
（一）普菲卡特公司必須嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》等法律法規和標準規范的規定，進一步建立健全并嚴格執行各項安全管理制度，落實安全生產主體責任。完善特種設備應急救援預案，明確使用、管理流程；加強作業區域風險辨識，提出防護控制措施，開展作業現場安全監護；進一步加強人員管理，培訓考核特種設備安全規程，定期對相關人員進行培訓教育。
（二）園區市場監督管理局應當加強對特種設備使用單位的日常監管，提升監管頻次，壓實特種設備使用單位主體責任，加大行政執法力度，嚴厲打擊安全生產違法行為，提升特種設備安全監管效能。
（三）張芝山鎮人民政府和有關職能部門要進一步加強對轄區內企業的日常安全監管，促進企業安全生產。
“11.25”事故調查組
2024年1月3日